Fiche de renseignements pour le test de dépistage COVID-19 par PCR

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Date du prélèvement

Heure du prélèvement (HH:MM)

Nom du parent

Prénom du parent

Date de naissance du parent

N° de sécurité sociale du parent (Obligatoire pour les mineurs)

Professionnel du système de santé

Oui Non

Résidence

Motif de réalisation

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Oui Non

Présence de symptômes

Oui Non

Si OUI, date d'apparition des symptômes

Retour d'un pays étranger dans les 14 derniers jours

Oui Non

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